“O problema (do vírus zika) está só começando”

“O problema (do vírus zika) está só começando”

O professor e responsável técnico do escritório da Fundação Oswaldo Cruz do Mato Grosso do Sul (Fiocruz-MS) Rivaldo Venâncio da Cunha, 58 anos, reconhece que, entre dengue, chikungunya e zika – a tríplice epidemia que o país vive hoje, cujos vírus são transmitidos pelo mosquito Aedes aegypti -, a última é a mais grave e urgente por sua associação a casos de microcefalia em bebês a partir do ano passado, quando teve início a conexão.

Para ele, o país chegou a esta situação por escolhas equivocadas feitas no decorrer “dos mais de 500 anos de história do Brasil”, como falta de saneamento básico e planejamento urbano. Mesmo classificando-se como um “otimista”, acredita que o problema está só começando. “As lágrimas estão só começando a serem vertidas”, prevê.

Pós-doutor em Medicina Tropical pela Fiocruz do Rio de Janeiro, com ênfase no estudo das doenças causadas por vírus; membro dos grupos assessores técnicos para dengue e para chikungunya da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), e professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Cunha atendeu a reportagem da revista DR! no meio de uma de tantas viagens que estava fazendo em março para dar palestras sobre a tríplice epidemia em universidades brasileiras.

Como chegamos a essa situação que estamos hoje? Em que o Brasil falhou no controle no mosquito Aedes aegypti?

Estamos colhendo frutos de várias sementes que foram lançadas ao longo de 500 anos de desenvolvimento da história do país. Frutos sociais e econômicos, frutos do desenvolvimento que optou por esvaziar o campo e inchar cidades e que não foi acompanhado com suporte adequado de infraestrutura urbana. A urbanização foi acelerada, desordenada, não planificada nos últimos 50 anos, o que fez com que sobretudo as periferias tenham hoje carências gigantescas de saneamento básico, coleta de lixo, no fornecimento de água, além da violência marcante.

O sr. concorda com a ideia de que a municipalização do SUS pode ter prejudicado a qualidade de ações, como o controle do mosquito?

Fui grande amigo e devo muito de minha formação política, ideológica e sanitarista ao professor Sérgio Arouca (um dos principais teóricos e líderes do chamado ‘movimento sanitarista’, que mudou o tratamento da saúde pública no Brasil), que achava que nós deveríamos reinventar o SUS. E uma das coisas que precisaríamos refletir era sobre como se deu o processo de municipalização, porque, no olhar dele, muitas das propostas que foram feitas na implantação do SUS não deram o resultado que nós esperávamos. Por exemplo, algumas localidades do país receberam hospitais terciários, que eram federais, e a gestão municipal acabou não dando conta. Eu colocaria o processo de descentralização do controle de vetor como uma das reflexões sobre se o caminho mais adequado foi esse.

Dentro dessa tríplice epidemia, qual o sr. acha a mais urgente de todas, se é que podemos separá-las dessa forma?

A zika, se não estivesse associada a essas malformações observadas em bebês, não seria tão grave ou seria pouco grave. Mas diante do quadro de alterações congênitas em bebês, cujas mães foram expostas ao vírus, a zika é a prioridade número zero do momento, no sentido de buscarmos alternativas para reduzir o impacto do número de casos e o sofrimento das famílias. A zika, hoje, quando analisamos o binômio mãe-filho, é mais grave, no meu entendimento, do que a transmissão do HIV da mãe para a criança. Em 32 anos, houve mais ou menos 30 mil casos de transmissão de HIV de mãe para o bebê e, segundo algumas estimativas, corremos o risco de ter, em um ano e meio, 15 mil casos de microcefalia, ou seja, metade do que HIV levou 30 anos para fazer.

O que já se sabe sobre a conexão zika vírus e microcefalia?

Foi encontrado material genético do vírus em líquido amniótico de mães que tinham crianças com microcefalia. Também foi identificada a passagem do vírus na placenta de mulheres que tinham abortado, além de tecidos, como fígados e sistema nervoso central de crianças que nasceram com microcefalia e foram a óbito poucas horas depois. Ainda, foi encontrada a presença de anticorpos no líquido cefaloraquidiano de crianças que nasceram com microcefalia em Pernambuco (Nordeste) e, por último, mais recentemente, foi publicado um estudo da Fiocruz do Rio, em 4 de março, no jornal The New England Journal of Medicine, da pesquisadora Patrícia Brasil (chefe do laboratório de pesquisa clínica em doenças febris), mostrando mulheres que tiveram diagnóstico de zika durante a gravidez que foram acompanhadas e viram, depois, o aparecimento de microcefalia e outras malformações congênitas. Comprovadamente essas mulheres tiveram a exposição ao vírus, pois os testes foram positivos para zika e negativos para outros. Há um conjunto de evidências que ganha corpo, mas que, por si só, não é suficiente para dizer que é o zika o único causador da microcefalia. Há que se estudar o papel de outros fatores que poderiam estar associados, potencializando o papel do zika.

O que falta para isso?

A repetição da observação. Esse trabalho do Rio é uma contribuição muito importante. Desde 1947, quando o vírus foi descoberto, até 2016, não houve nada parecido. O Brasil está dando uma contribuição inimaginável à saúde pública mundial com esse e outros estudos.

No início da crise, o governo titubeou em dar respostas. Por que o governo demorou tanto para agir?

Em linhas gerais, acho que subestimamos o processo. A zika era uma doença comum como outra qualquer. Subestimou porque não conhecíamos nada. A doença foi identificada em macacos aprisionados para pesquisa em 1947, em Uganda (na Floresta Zika). Até essa crise no Brasil, havia apenas registros em ilhotas pouco populosas localizadas no Oceano Pacífico, como, por exemplo, a Micronésia e a Polinésia Francesa. Para se ter uma ideia, de 1952, quando houve a primeira publicação sobre a zika, até dezembro de 2015, havia algo como 215 artigos publicados em revistas científicas. Para efeitos de comparação, no mesmo período houve mais ou menos 2,5 mil sobre chikungunya, 15 mil sobre dengue e 300 mil sobre HIV. A doença estava negligenciada, não se dava atenção. Um exemplo marcante dessa negligência ficou evidente quando do início da epidemia no Brasil: não havia testes diagnósticos disponíveis no mercado mundial. O mundo inteiro não deu atenção, não foi só o governo brasileiro.

Nesse processo, muitos pesquisadores reclamaram da burocracia, da falta de informação e de acesso a amostras dos casos registrados…

Eu entendo essa reclamação, mas isso está na governabilidade de institutos de pesquisas, de universidades e governos locais. As amostras não estavam em poder do ministro da Saúde (Marcelo Castro). O governo federal não detém a primazia sobre isso. Acho até que, no mundo globalizado de hoje, parcerias internacionais sairão da rotina. Muitos desses artigos publicados por brasileiros têm, inclusive, participação de equipes estrangeiras.

O sr. acha que perdemos a guerra contra o mosquito?

Penso que os mecanismos que usamos nos últimos 30 anos não deram resultado.

O que o sr. acha que deveria ter sido feito e que não foi feito?

Não sei exatamente o que precisaria. O ideal era que houvesse saneamento básico, postura da coletividade de não jogar lixo, copo, garrafa em qualquer lugar… Como parâmetro, vou citar a postura de cidadania de um jogo da seleção japonesa de futebol…

Quando os torcedores japoneses limparam o estádio (após um jogo da seleção japonesa de futebol contra a Costa do Marfim, na Arena Pernambuco, em Recife, durante a Copa do Mundo de 2014)?

É!!! É aquilo! O processo de desenvolvimento histórico nosso é outro. O componente de saneamento para resolver e amenizar problema da coleta e tratamento de resíduos sólidos sempre foi parte excluída dos planejamentos, restando somente o inseticida. Temos que ter maturidade e serenidade para reconhecer o que nós fizemos até agora e que não deu resultado. Uma prova é o crescimento do número de casos de dengue na América Latina e especialmente no Brasil.

Como pode um país que está entre as maiores economias do mundo registrar 800 mortes por dengue em 2015? Não é um contrassenso?

Como pode um país que é uma das maiores economias do mundo ter mais de 150 mil mortes violentas por ano? É outro contrassenso. Meu medo é de que as malformações congênitas se tornem algo tão natural no país, como natural se transformou a morte por violência. São aproximadamente 50 mil mortes por assassinatos por ano e não nos comovemos mais; todos os anos, são registradas cerca de 50 mil mortes decorrentes de acidentes de trânsito e não vertemos mais uma lágrima, a não ser quando um parente nosso é a vítima.

Sabemos que os casos de microcefalia eram subestimados. O sr. acha que o SUS está preparado para lidar com todos esses problemas que o mosquito e seus vírus escancararam?

Temos carência gigantesca de especialidades no SUS. Não conheço as razões pelas quais existe essa carência, só sei que ela existe. Além da carência numérica temos a carência intrarregional, com especialidades mal distribuídas. Há também necessidade de envolvimento de outras categorias profissionais. A saúde é algo muito complexo para ser entendida somente por obra e graça de duas categorias – médicos e enfermeiros -, que são imprescindíveis, mas não são só elas. Há outra gama de profissionais, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos, também necessária, e não só no sistema público, como no privado. Há também, do ponto de vista da atenção primária, baixa resolubilidade de casos, temos o subfinanciamento também…

Em artigos seus publicados em jornais, o sr. chamou a atenção para os casos de chikungunya. Qual a gravidade dessa doença?

O problema é que a chikungunya pode tornar-se crônica, fazendo a pessoa ficar doente por seis, oito meses, até um ano. É extremamente marcante, pois incapacita pessoas em idade economicamente ativa, que são obrigadas a se afastar durante seis meses ou um ano do trabalho. Algumas das abordagens terapêuticas estão limitadas por contraindicações decorrentes da idade acima dos 40 anos, há também um peso na Previdência (Social). Tudo isso traz implicações a serem consideradas. A doença está se disseminando bastante, em 14, 15 estados, especialmente no Nordeste, como Pernambuco. Cabe um alerta adicional: devemos estar atentos para o possível papel da chikungunya na descompensação de doenças previamente existentes, como diabetes e hipertensão, além da ocorrência de formas graves da doença que podem provocar a morte de doentes.

Qual a sua opinião sobre as medidas que o governo tem tomado para minorar a crise?

Acho louvável ter assumido como emergência nacional e ter dito isso claramente. Diga-se de passagem, ninguém estava acreditando aqui e fora do Brasil sobre o zika poder causar a microcefalia. Participei de eventos com técnicos estrangeiros que achavam que estávamos delirando. Técnicos da OPAS/OMS (Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde) também duvidaram. Agora, se pudesse decidir, eu não usaria o ‘fumacê’ mais, porque mostrou-se ineficaz. Não resolve o problema de matar os mosquitos adultos, tem custo que não é baixo, mas, por outro lado, a sociedade pressiona, os meios de comunicação fazem reportagens longas e caudalosas exigindo o ‘fumacê’. Temos de entender que, pela magnitude do problema, a solução não deve vir só do governo, mas de toda a sociedade. Os meios de comunicação têm papel fundamental nesse processo e precisam enxergar isso.

Por conta desse cenário, temas tabus, como o aborto, começaram a ser discutidos? O que o sr. pensa sobre isso?

É outro problema que, ou nós discutimos, ou fingimos que não existe. Há várias informações que chegam de forma isolada e pontual, mostrando que os casos de aborto estão aumentando numa velocidade muito grande. Não se trata de posicionar-se contra ou a favor, mas o debate está colocado na ordem do dia e precisamos fazê-lo. Tenho conversado com colegas que tratam de bebês com microcefalia que são taxativos, pois em muitos desses casos há lisencefalia, quando a criança não tem a menor perspectiva de sobrevivência, é quase que um anencéfalo. Temos que entender que o problema existe.

Qual cenário o sr. desenha para o futuro?

Até por uma questão de formação, de criação, sou um eterno otimista. Acredito que a humanidade sempre encontrará soluções para os problemas que ela mesma cria. No entanto, essas soluções podem demorar décadas, talvez séculos. Quanto ao futuro imediato, de meses, eu diria que o problema está só começando. As lágrimas estão só começando a serem vertidas e os números apontam para isso. Quando entendermos que se trata de uma epidemia de zika congênita e não só de microcefalia, quando aceitarmos os casos de crianças nascendo com cérebro de tamanho normal, porém com microcalcificações cerebrais, com problemas oculares e outros que irão interferir no seu desenvolvimento psicomotor, veremos que o problema é muito mais grave. Ainda, o problema não chegou ao Sudeste, ao Sul, e a rede (de saúde) não está preparada para esse tipo de atenção, seja pública seja privada.