Confira a íntegra da entrevista de Bráulio Luna Filho à Revista DR!
Confira a íntegra da entrevista de Bráulio Luna Filho à Revista DR!
Há nove anos o sr. coordenou a implementação do exame de avaliação dos alunos de medicina, qual era a necessidade?
Era evidente a queda na qualidade, aumentavam as denúncias contra jovens médicos. Resolvemos estudar o assunto: será que realmente era mal formado ou havia outros problemas, como a maneira que está organizado o sistema de saúde, as condições de trabalho… Para isso, criamos uma Comissão, que eu coordenei. Propomos fazer o exame ao final do curso como instrumento de avaliação da formação, sem nenhuma consequência. Estamos na 9ª edição e em 2012 se tornou obrigatório.
Ficou evidente nos sete anos anteriores que de fato havia problema na formação médica e um dos principais é que as escolas médicas não sabem avaliar os seus alunos, ou seja, o sistema não está preparado para identificar pessoas que não têm condição de ser médicos.
Há criticas em relação ao exame, uma delas é deixar a avaliação para o final do curso…
É assim no mundo inteiro. Nossa presunção é que a escola está avaliando e ela sabe que em determinado momento haverá uma avaliação externa, que será confrontada com seu processo de avaliação. Qual é a surpresa aqui no Brasil? As pessoas se colocam contra porque como não há avaliação interna séria, assim também não querem avaliação externa séria. Constatamos a má formação e remetemos a informação à escola, cabe a ela criar um processo de avaliação. A discussão que se coloca é a de que deveríamos fazer avaliações progressivas durante o ano, mas essa é uma obrigação da escola e não da sociedade.
Mas as faculdades não são cobradas…
Estão sendo cobradas agora pelo Conselho. Ainda não estamos divulgando os nomes das escolas, mas elas sabem se foram bem ou mal. Felizmente, reconhecem que precisam melhorar o sistema de avaliação. A Associação Brasileira de Escolas Médicas (Abem) está fazendo a discussão para melhorar a forma de avaliação, tornar o sistema possível de fazer autocorreções e aí existem várias técnicas, uma delas – que apoiamos – é o exame do progresso. São exames do mesmo tipo feito para todos os estudantes em determinada época do ano.
Quem executaria esse exame de progresso?
As escolas. O que acontece no mundo em geral são consórcios de cinco, dez escolas para fazer a avaliação – é caro fazer esses exames, ter um corpo especializado em avaliações… E nós continuaríamos com a checagem externa ao final do curso. O ideal é tornar o exame do Conselho obrigatório para adquirir o direito de exercer a medicina. Aqueles que não passassem, continuariam no internato da sua escola, desenvolvendo habilidade e conhecimento.
Há possibilidade de se aplicar uma prova prática?
Há quem questione a prova teórica, mas é a melhor forma de avaliação. O aluno que vai bem na parte cognitiva, vai bem na prática. É importante lembrar que fazer uma prova prática é muito caro e demandaria discussão sobre financiamento. Para se ter uma ideia, neste ano serão formados cerca de 16 mil médicos, é complicado aplicar prova do ponto de vista prático e teórico. Poucos países fazem isso, um deles os Estados Unidos, que após 90 anos de avaliação cognitiva, há cinco aplica prova prática também – e eles já estão discutindo se continuarão, uma vez que é muito caro e não tem grandes impactos. No limite do Conselho é o que podemos fazer. Já é uma contribuição muito grande, porque hoje todas as escolas discutem currículo e avaliação. Várias levaram o exame a sério, posso dar exemplo de uma que inclusive é particular, a Santa Casa, que desde o primeiro momento apoiou e considerou os resultados, discutindo com seus professores e alunos. Hoje, é uma das melhores escolas de São Paulo.
O que melhorou com o exame?
Melhorou tudo. Analisamos o produto do processo de formação médica e o da Santa Casa, atualmente, é muito melhor se comparado aos dois primeiros anos, da aplicação da avaliação. Lógico que há outras escolas com processos de avaliação como a USP, a Unifesp, a Unicamp e todas reconhecem que o fato do Conselho ter iniciado a discussão colocou a qualidade da formação médica em primeiro plano.
Quem se contrapõe a avaliação do Conselho imagina um mundo ideal, com escolas que fazem avaliações bem feitas. Não existe índice de reprovação no 5º ou 6º ano. O indivíduo que entra na faculdade de Medicina se forma – pode até demorar um pouquinho, mas se forma. As escolas não têm política de retenção, inclusive pela falta de cultura – existe pressão dos pais, dos alunos… Muitos vão à justiça.
Depois que o aluno passa do curso básico as avaliações se tornam cada vez mais subjetivas e, muitas vezes, chega ao final do curso sem formação adequada, provavelmente será mau médico a vida inteira, pois dificilmente vai recuperar esse tempo.
A residência não ajuda…
A residência hoje é ofertada para menos da metade. Há vagas para 60%, mas cerca de 10% das vagas não são preenchidas por desinteresse, são cursos que não atraem muito. Menos da metade faz residência médica, nem essa oportunidade ele tem. Muitas vezes ficam ocultos no mercado de trabalho porque esses indivíduos (mal formados) não frequentam congressos, não sabem como incorporar conhecimento.
O Cremesp teme um boicote em relação à prova?
Desde a primeira prova tivemos manifestações de alunos e professores. De maneira geral, a participação tem sido significativa. Quando o exame era voluntário, a média de participação era de 20 a 30% dos formandos. No ano passado, ao se tornar obrigatório, foram mais de 95%. O boicote foi inferior a 2,5%, que se recusaram a fazer a prova. Outros 3% justificaram o motivo pelo qual não podiam fazer. Praticamente houve um fracasso da política de boicote. Na ocasião, não agimos contra aqueles que boicotaram – cerca de 80 em 2.500 alunos. Eles tiveram um prazo mais elástico para receber a carteira de médico. Em 2013, não aceitaremos mais isso. Uma das maneiras de identificar o boicote é ver se está respondendo apenas uma letra ou deixando em branco (como aconteceu no ano passado). Isso será considerado como se aluno não tivesse feito a prova. Uma comissão vai analisar caso a caso a punição.
O senhor defende o exame de ordem?
Defendo. Exame em nível nacional que seja restritivo para aqueles não demonstrarem qualidade para exercer a profissão médica. Países como os EUA e a Inglaterra, países anglo-saxônicos, todos fazem prova de avaliação externa e nós defendemos isso. Os poucos países sérios da comunidade europeia que não fazem o exame terminal, têm duas avaliações por ano, como a Holanda (mas é um país pequeno, com seis/sete escolas).
Já na Inglaterra, o médico recém-formado não exerce a medicina de forma plena, apenas sob supervisão, durante mais ou menos uns dois anos. Depois, passa por uma avaliação e se aprovado recebe autorização para exercer a medicina geral. No Brasil, entendemos que o mais acessível para nossas condições socioeconômicas é o exame terminal coadunado com o exame feito pela escola ao longo do curso.
O sr. acha que o MEC cumpre o seu papel?
Acho que não. A posição do MEC nos últimos anos tem sido oscilante, determinado momento restringiu, fez moratória de abertura de escolas; em outro, autoriza liberação das escolas sem nenhum critério maior. Atualmente, o ministro Aloizio Mercadante está propondo abrir escola só por edital – o estado definiria a região que precisa de escola médica, abriria edital e analisaria as propostas mais viáveis do ponto de vista de estrutura física… Acho interessante. Vamos ver se será colocada em prática.
Afinal, faltam médicos no Brasil?
É cada vez maior a necessidade de médicos em relação à demanda da população. Não só pelo avanço tecnológico, o conhecimento, como também pela amplitude de treinamento diferenciado que demanda hoje do médico.
Há dois anos os Estados Unidos perceberam que faltavam médicos no país e que precisariam abrir mais escolas – e assim o fizeram. A relação 2,2/2,4 médicos não era suficiente para a demanda da população, que está envelhecida, precisando de médicos sofisticados para atender da mesma forma em todos seus rincões.
No Brasil, por exemplo, temos uma relação de dois médicos para cada mil habitantes. Comparado aos Estados Unidos, esse número é baixo, que atualmente têm aproximadamente 2,5 e está demandando mais profissionais. O Canadá tem a mesma relação do Brasil e enfrenta falta de médico.
Qual número seria o ideal?
O ideal seria em torno de 2,5 a 3. No momento, com as 202 escolas que há no Brasil, dentro de pouco tempo formando 18 mil médicos por ano, alcançaremos 2,5 por mil habitantes até o ano 2020. A discussão que o Conselho faz é sobre a qualidade da formação médica. Não adianta aumentar o número de médicos se eles não tiverem boa formação. Médico mal formado é um ônus para a sociedade, não só porque vai consumir recurso de maneira inadequada, exagerada, como também vai cometer mais erros médicos.
O sr. acha necessária a importação de profissionais?
A importação no Brasil, de certa maneira, é um tabu. O país é aberto, as pessoas podem vir exercer a medicina aqui, mas, como acontece em qualquer lugar, é preciso cumprir a legislação, no Brasil é o Revalida. O governo está sendo pressionado para levar médicos em locais de difícil provimento, em cidades pequenas do interior, onde é muito difícil trabalhar. O mundo resolveu isso melhorando as condições de trabalho, oferecendo carreira, salário, com vários estímulos. Temos esse problema porque a maioria dos médicos é formada visando fazer especialidade. Não há sincronia entre o que é o SUS e como estão sendo formados os alunos pelas faculdades de medicina. Cada escola segue um determinado currículo. Quase nenhuma é aderente às diretrizes curriculares de 2001, que propõem formar médico generalista para trabalhar no SUS. A maioria delas forma dentro da visão de mercado, de especialista.
A população está mais exigente?
A população acordou e exige mais médicos, ela passou a reconhecer o SUS como uma conquista e o governo está apelando para esse tipo de proposta, que do meu ponto de vista é emergencial. Neste momento atende a demanda de assistência básica, mas vão aparecer demandas de assistências secundária e terciária. Não resolve o problema, é apenas um paliativo. É preciso evoluir para um SUS capaz de se organizar no interior, em consórcios, em cidades que têm condições de se responsabilizar por um atendimento mais amplo e complexo em determinadas regiões. No momento, a situação está complexa, porque o governo tem uma posição política e as entidades médicas sentem que não foram ouvidas nesse processo, e assim se criou toda essa dissonância.
Médicos formados no Peru, na Bolívia, nessas regiões amazônicas, não estariam mais aptos a atender a população do Amazonas do que um médico do Sul do país?
Não sei. Não conheço a formação desses profissionais. Sei que os médicos cubanos, sim. São treinados, fundamentalmente, na atenção primária, em prevenção, em ambiente simples, sem muita sofisticação, portanto, eles não têm grandes dificuldades de viver isso. O médico brasileiro, treinado em uma USP ou Unicamp, teria uma tremenda dificuldade em ir para essa região, sem respaldo de laboratório, de como encaminhar… Não é culpa do médico, o currículo da faculdade é feito dessa maneira, com uma visão mais complexa da medicina, por demanda do mercado de trabalho. E não se imagina ser formado em uma das melhores universidades do país para trabalhar em uma cidade de 15, 20 mil habitantes. Quem faz isso é um abnegado, faz por outras razões, mas não porque a formação dele o estimulou.
Então, falta humanização na formação dos médicos?
Sem dúvida. Há meio século, o médico era uma pessoa culta, do ponto de vista da média da população, mas não no sentido de formação técnica, no sentido de ter uma visão mais humanista, uma preocupação com o ambiente social. Lamentavelmente, com a evolução tecnológica, foram ficando cada vez mais técnicos. Assim a relação médico-paciente vem se deteriorando. Recuperar esse lado humanista deve ser um empenho dentro do novo currículo médico que pretendemos construir no próximo ano.
O bom médico ainda é aquele que conversa com o doente, o examina e sabe qual exame pedir e como interpretá-lo. Hoje no Brasil, principalmente, a condição para ser médico é poder pagar de 3 a 9 mil reais por mês. Não era assim no passado, o curso de medicina era extremamente competitivo, passavam pessoas extremamente diferenciadas, muitas delas com boa formação humanista – isso ainda acontece nas boas escolas, onde há boa seleção, mas não é a maioria.
Durante as manifestações, vimos jovens médicos fazendo sátiras sobre a falta do dedo do ex-presidente Lula, isso nos faz pensar: que médicos são esses?
Isso é um viés ideológico. Os médicos pertencem a uma categoria conservadora no mundo inteiro. No Brasil não é diferente, ainda mais quando o dado crucial para estudar medicina é poder pagar de 3 a 9 mil reais por mês, já que a maioria das faculdades é privada. A maioria dos médicos de São Paulo pertence à classe alta do país – 72% dos que se formam na cidade têm um dos pais com nível superior, 50% a mãe tem nível superior, cerca de 30% diz que a família tem renda superior 30 salários mínimos. Eles pertencem à elite, lógico tendem a ter uma ideologia elitizada. Só que isso tem que ser combatido na escola, mostrar que se é para ganhar dinheiro deve ir para o mercado financeiro, fazer outra coisa.
Em relação ao vínculo empregatício feito com os cubanos, qual seu posicionamento?
Preferia não discutir isso, acho secundário. No Brasil temos diferentes formas de contratação, no Estado, por exemplo, são as organizações sociais, os salários dos médicos brasileiros variam muito. Os cubanos vêm com contrato feito de Estado com Estado, eles têm visões diferentes. Discordo que sejam escravos. Me parece um discurso ideológico do século passado. É uma visão reacionária achar que as pessoas só podem trabalhar se for para ganhar muito dinheiro, acho que em uma sociedade que se pretende socialista deve haver outros valores além dos materiais. Só acho que todo médico estrangeiro deveria passar pelo Revalida. O Revalida é um avanço, espero que um dia seja obrigatório, inclusive, para o médico recém-formado no Brasil.
A medicina cubana continua boa?
Continua. Do ponto de vista dos resultados que eles têm, sim. Sob os principais índices de avaliação de sistema de saúde, baixo índice de mortalidade infantil, materna e alta expectativa de vida é uma medicina de bom nível. Não é uma medicina tecnológica. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, nos últimos levantamentos feitos, o padrão de medicina é equivalente aos melhores lugares do mundo no atendimento à população.
Até pouco tempo, o discurso das entidades do setor era em relação à baixa qualidade da educação médica no Brasil. De repente, com as críticas sobre a formação dos profissionais de fora, temos a sensação de que o ensino médico brasileiro se tornou muito melhor. O que mudou?
É inadequado falar isso, nós não temos comprovação. O que existe é uma parcela dos brasileiros que foram estudar em Cuba, na Elam (Escola Latinoamericana de Medicina) e realmente não tiveram treinamento médico completo. O curso é voltado apenas para atenção básica, sem vivência de hospitais, de procedimentos. Os médicos que estudam nas escolas cubanas clássicas têm formação completa voltada para o atendimento primário. De maneira, que vários médicos cubanos trabalham no Brasil com o diploma revalidado. Essa dificuldade existe em todo lugar, por exemplo, o médico americano é obrigado fazer prova para validar o diploma e 95% passam no primeiro exame. Já os estrangeiros que pretendem atuar nos EUA, a taxa de aprovação é bem menor, em torno de 75%. No Brasil, pela avaliação do Conselho, a formação médica deixa muito a desejar, não estamos entre os países que formam os melhores médicos. Temos boas escolas, excelentes professores, alunos dedicados, mas precisamos evoluir na avaliação do conhecimento desses alunos.
O que acha da obrigatoriedade da residência médica?
Defendo. Todo médico recém-formado deve fazer residência antes do exercício pleno da profissão, no qual os dois primeiros anos devem ser gerais, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, pediatria, clínica médica – os anos básicos devem contemplar a realidade do SUS. Depois, poderia fazer a especialidade que quisesse, mas teria uma base sólida.
O Brasil tem estrutura para isso?
Não de imediato, mas dentro de cinco, seis anos teríamos. Isso se o SUS realmente evoluir para ser um sistema de atendimento amplo, nacional, bem distribuído. Com locais onde o médico possa receber treinamento e orientação de colegas mais experientes. A residência não precisa ser feita em hospitais altamente sofisticados ou somente onde tenha faculdade de medicina, pode ser em lugares onde tenham bons médicos, com estrutura para atualização continuada.
Acredito que a proposta do governo de fazer residência médica para todo recém-formado vai na direção correta e quando todas as condições estiverem dadas, deve se tornar obrigatória para exercer a profissão no país.
Existe uma tendência mundial de redução do período dos cursos de medicina…
Inicialmente, o governo fez uma proposta equivocada ao aumentar o curso médico para oito anos. Nas últimas discussões em que participei como membro da Comissão de Especialistas, junto ao Ministério da Educação, essa sugestão foi derrubada. Agora, o governo está propondo seis anos, no qual dois seriam de internato (essa nós defendemos), acondicionando isso a uma mudança no currículo, voltado para formação de médico generalista. Depois, fazer residência em dois anos em áreas também gerais.
Em outros lugares do mundo, o curso costuma ser de quatro ou cinco anos e mais um ou dois de internato, totalizando seis anos, parecido com o nosso. Nos Estados Unido o curso é de quatro anos, só que o individuo é obrigado a fazer um ano de internato e depois a fazer residência, caso contrário não se torna médico. A tendência no mundo é reduzir o curso teórico para quatro anos e aumentar o período de treinamento em serviço, internato mais residência, com supervisão.