| Descrição: |
Analisar os indicadores de sinistralidade e os casos dos maiores usuários com sinistros do Cliente, avaliar histórico desses casos, identificar o perfil de saúde dos beneficiários e as especialidades médicas de maior incidência, recomendando ações para melhorar os indicadores de saúde observados na sinistralidade;
Revisar constantemente os sinistros pagos e futuros, com o intuito de identificar tendências e intervir, otimizando os recursos;
Elaboração de protocolos para segunda opinião médica, bem como tratamentos especiais em conjunto com a Operadora;
Interagir com a área médica das Operadoras/Seguradoras, para levantamento de informações e avaliação dos casos de longa internação, visando definir ações conjuntas com o Médico do Trabalho para redução dos custos do evento e melhoria da qualidade de vida dos pacientes;
Analisar as inconsistências médicas encontradas nas utilizações, bem como realizar contatos periódicos com as operadoras para esclarecimentos;
Elaboração e implantação dos fluxos e procedimentos para integração da saúde assistencial x ocupacional;
Elaboração de protocolos de condutas para que o ambulatório, se for o caso, tenha foco em atenção primária a saúde;
Participar ativamente dos comitês de saúde do Cliente, com análise técnica do perfil epidemiológico, bem como recomendações estratégicas para melhoria dos dados apresentados;
Conduzir reuniões técnicas com equipe de saúde Cliente com o objetivo de integrar informações e apresentar indicadores estratégicos de saúde;
Responsável pelo acompanhamento dos casos de Home Care, obtendo todas as informações necessárias junto as Operadoras, analisando os casos financeiramente e emissão de relatórios, para possível desmame;
Responsável pelo acompanhamento dos casos de Liminar, obtendo todas as informações necessárias junto as Operadoras, para prestar consultoria e assessoria ao cliente, bem como análise financeira e clínica dos casos, verificando outras opções de tratamento para o caso em questão;
Responsável pelo Programa de Crônicos, levantando periodicamente os casos crônicos e repassando para as Operadoras fazerem os contatos. Atuar junto ao cliente para direcionamento dos casos e levantamento de oportunidades para retorno financeiro do programa implantado;
Utilizar o sistema Victory Solutions para registro de todas as atividades realizadas para cada cliente, confecção das atas de reuniões, acompanhamento das pendências, lista de ações, input das listas de presença e relatórios;
Utilizar o sistema Victory Health para cruzamento de informações e análise dos dados clínicos de cada usuário.
Conhecimentos:
Legislação da ANS
Técnicas de Auditoria Médica
Tabelas AMB e CBHPM
Análise Financeira
Técnicas Estatísticas
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